肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis，PC）是由于患者吸入了环境中新生隐球菌或格特隐球菌后导致肺部感染而形成，是一种在临床上呈现亚急性或慢性感染的机会性疾病。常见于免疫功能低下患者，如传统免疫功能低下患者有血液系统肿瘤、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激患者、后天获得性免疫缺陷综合征患者等。但是，近年的流行病学调查发现部分没有免疫抑制的患者也可能罹患PC约有1/3的肺隐球菌病发生在非免疫缺陷的健康人群。而在临床诊疗中肺隐球菌病患者的临床表现、实验室检查、影像学检查均相对缺乏特异性，非常容易被误诊为肺癌、转移性肿瘤、肺结核等疾病。本文回顾性分析一例经肺泡灌洗液行宏基因组测序确诊PC患者的临床资料，以增强临床对PC的诊断和认知能力，并最终提高临床确诊率。
临床资料
患者女性，57岁，因“咳嗽咳痰1月余”入院。于入院1个月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳*色痰，曾间断有痰中带血，色鲜红，无寒战，无鼻塞、流涕、咽痛，无胸痛，无胸闷气急，无喉部喘鸣音，反酸、嗳气、胸骨后烧灼样疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无心慌心悸不适，入院时完善胸部CT：肺见多发结节状、团块状、斑片状影，左肺舌叶见小片状影。既往有“高血压病”病史，口服缬沙坦氢氯噻嗪、西尼地平降压。居住地一路之隔是鸽子贩卖店。遂收住我科治疗。
体格检查：神清，精神可，呼吸平，未闻及明显干湿性啰音。心率87次/min，腹无异常，神经系统无异常。实验室检查：血常规：白细胞，8.13×/L，血红蛋白，.0g/L，血小板计数，×/L，中性粒细胞百分比，74.3％；肝肾功能、生化、淋巴细胞亚群、风湿指标、曲霉菌免疫试验、真菌G试验、心脏超声等均无异常。胸部CT：肺见多发结节状、团块状、斑片状影，左肺舌叶见小片状影，见图1。
入院后予以鼻导管氧疗，抗感染，化痰等对症治疗。但患者咳嗽咳痰的症状未见明显好转。治疗一周后复查胸部CT提示肺部结节等病灶未见明显吸收。与家属反复沟通后，行支气管镜检查。支气管镜检查中提示主支气管及各叶段开口粘膜未见明显异常。遂于右下肺基底段行灌洗术，同时取灌洗液行宏基因组高通量测序检测。结果：隐球菌属序列数3；格特隐球菌序列数3。结合患者的既往病史，居住地环境，与隐球菌好发易感环境相符合。同时完善乳胶凝集试验为阳性，滴度1︰。因此确诊为肺隐球菌病。确诊后即刻予以氟康唑mgqd静滴治疗，出院后予以口服氟康唑序贯治疗。治疗半年后随访胸部CT结节病灶明显吸收好转，见图2。
讨论
隐球菌是一种酵母样真菌，菌体外层包裹有宽厚的荚膜，呈现为圆形或卵圆形。研究显示格特隐球菌是属于新生隐球菌的复合体，曾经被当作是新生隐球菌复合体的变种，但最终被确立为独立的物种。PC是隐球菌在肺部感染所致，感染的关键途径就是吸入隐球菌孢子，隐球菌存在于70％的鸽粪中，鸽粪接触史却并不是诊断PC的必要条件之一。本例患者有明确的鸽子饲养接触史，同时免疫力正常，肺泡灌洗液中提示格特隐球菌感染。而之前有文献中提到格特隐球菌多感染免疫力正常人群。因此与文献报道基本符合。
肺隐球菌病在临床表现上症状各不相同，没有特异性，常见的症状并不具备典型性，如咳嗽、咳痰、发热、痰中带血、胸闷、呼吸困难等，而有部分患者仅仅在体检时发现肺部结节，并没有特殊症状。研究发现PC的临床表现随免疫功能不同而变化。免疫功能正常的PC患者感染隐球菌后容易形成孤立性肺结节，病变局限，因此临床症状较轻，常见症状为咳嗽咳痰、低热，该类患者甚至可以无明显临床症状而仅在常规体检时肺部结节影。该类免疫功能正常的患者预后一般较好，免疫功能不全的PC患者隐球菌在肺内播散较快，因为迅速进展的病变形成隐球菌孢子填充肺泡腔，CT表现为弥漫性浸润的肺段，因此该类PC患者临床症状较重。免疫功能不全的PC患者甚至可能出现隐球菌感染中枢神经系统，并发脑膜炎的严重后果。隐球菌孢子直径约为1～2μm，可直接吸入到终末细支气管后，作为异物被巨噬细胞吞噬。随后移行至肺循环的末梢血流缓慢处停滞，产生脏层胸膜炎性反应引发咳嗽和疼痛。
因此，肺隐球菌病的CT影像学中表现为两下肺的病灶且位于胸膜下2cm以内。而其病灶可表现为局限性单发的结节，也可以示肿块，周围有晕征，以及进展成实变影。PC由于是炎性肉芽肿病变，研究发现其在PET-CT上可显示为高代谢状态，表现是肺外带的单发或多发结节团块，局部可有炎症病灶，因此PC常被误诊为肺部恶性肿瘤。同样的，在免疫功能不全的PC患者中感染隐球菌后病情进展迅速，CT影像常表现为伴有渗出，少见结节团块影，后期容易出现支气管充气征、空洞或典型的晕征表现。其中格特隐球菌感染病灶常较大（可达5～10cm）。本例格特隐球菌感染患者的临床体征为咳嗽、咳痰，但无畏寒发热、胸闷气急、低氧血症，结合淋巴细胞亚群等检测结果并未提示有免疫功能减退，而胸部CT提示的肺部多发结节、团块及片状影病灶直径较大，与文献报道基本相似。
由于PC患者在临床诊断中缺乏特异性，因此诊断主要依靠病原学检测。近年来检测的标本主要来自于CT引导下肺穿刺活检标本、手术获取病理标本，对标本进行镜检寻找病原体，行特殊染色（姬姆萨、哥氏银染、甲苯胺蓝等）是传统的检测方法，因特异性、敏感性低下导致检出率非常低。近年来随着宏基因组高通量测序技术的快速普及，临床医师诊断感染性疾病，尤其是诊断PC有了更快捷有效的方法。本例PC患者我们选择的支气管肺泡灌洗液行基因测序来确诊。
年Handelsman等学者首次提出用宏基因组代表全部微生物遗传物质的总和。宏基因组，即元基因组，不仅包含我们可培养微生物基因，还包含未可培养的微生物的基因（环境样品中包括细菌、病*、真菌基因组的总和）。采用宏基因组高通量技术（metagenomicsnext-generationsequencing，mNGS）检测微生物病原体，还可以可以同时检测环境中细菌、病*、支原体、真菌等所有临床已知及未知的病原微生物遗传信息，将微生物群作为一个整体进行研究分析。目前mNGS已经用于多种病原微生物检测，与传统检测方法相比，mNGS不仅在灵敏度，而且在特异度方面均有显著优势，且常用抗生素不易影像其检测结果。该方法可以得到环境中丰度较低的病原体的信息，因此在不依赖于病原体的分离培养的情况下，可以非常准确、快速、高效地获得所有病原体群体的基因组信息。目前该项技术已广泛应用于食品药品安全、工业生产、环境防护、流行病学调查等多个领域。近年来在医学研究及临床诊断领域mNGS受到越来越多的学者