编译/李媛
季节交替温度变化不定，多种感染发病风险都有增加。脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等病原体感染可能只是一场“感冒”，也可能出现化脑等系统感染。然而这些感染还可能导致一种少见但危重的综合征——暴发性紫癜，其病死率和致残率居高不下。患者头痛发热自以为是“感冒”而没有就诊，加重后就医因脓*症继发暴发性紫癜而不得不截肢的病例时有出现。
▼什么是暴发性紫癜？
暴发性紫癜（Purpurafulminans）是一种少见但危及生命的综合征，表现为快速进展的凝血障碍，出现弥漫性血管内凝血（DIC）和血管内血栓形成，伴有皮肤特征性紫癜表现。暴发性紫癜最多见于1-3岁幼儿和16-18岁青少年。
早期暴发性紫癜表现容易与皮肤外伤出血和其他紫癜皮疹混淆。暴发性紫癜最初的表现是躯干和四肢边界清楚的红色斑疹，随后出现硬结，边界不规则扩张。快速进展为不规则的蓝黑色出血性坏死区。坏死灶皮肤出血导致疼痛、颜色加深、局部隆起，有时出现水疱或大疱。
早期皮损经过治疗有愈合的机会，但是病灶常常在24-48小时内进展为皮肤全层坏死或更广泛的软组织坏死，多有继发感染，需要手术清创、筋膜切开甚至截肢。这些皮肤表现的病理改变为小血管内微血栓形成，即使病因治疗后原发感染被清除，中小血管血栓导致器官损伤仍然可能在几天到2周内导致死亡。因此治疗不仅需要针对脓*症，还需要警惕凝血异常。
▼最常见的病因是脑膜炎球菌
儿童暴发性紫癜常常是急性重症脓*症的表现。10%~20%的脑膜炎球菌败血症会合并暴发性紫癜。链球菌、嗜血杆菌、葡萄球菌等脓*症较小概率可能合并暴发性紫癜，脾切除的患者风险更高。除了急性感染，一些感染后的自身免疫反应，如水痘、链球菌、麻疹，也可导致暴发性紫癜。先天性蛋白C、蛋白S缺陷的首发症状可能就是暴发性紫癜。
脑膜炎球菌等微生物导致的脓*症合并DIC时，伴有小血管内皮蛋白C活化缺陷，真皮内微血栓形成，出现暴发性紫癜。一般从肢体远端起病向近端发展，或全身同时出现病灶。脓*症暴发性紫癜多伴有其他组织的微血栓形成和出血性梗死，例如肺、肾、中枢神经系统、肾上腺。原发感染清除后，皮损即终止进展。
水痘、链球菌等感染后几天或几周出现的暴发性紫癜多见于下肢，肢端不出现皮损。感染后暴发性紫癜的发病机制以蛋白S自身抗体导致获得性蛋白S缺陷为主，蛋白C自身抗体少见。1-2周内循环自身抗体被中和后皮损终止进展。
PROC和PROS1基因缺陷分别导致的先天性蛋白C和蛋白S缺陷。PROC杂合突变导致的部分蛋白C缺陷发生率为1/-，是成人和儿童静脉血栓栓塞病的危险因素。纯合PROC突变导致的严重蛋白C缺陷发病率为1/-200，会在出生几小时到几天内出现暴发性紫癜。
▼暴发性紫癜的诊断与DIC难舍难分
暴发性紫癜以临床诊断为主，需要医生对其特征性表现有较高的敏感度。实验室检查表现与DIC相同，包括凝血时间延长，纤维蛋白原减少，D-dimer升高，血小板减少。同时伴有ESR-CRP分离，即CRP显著升高，但是ESR反常偏低。蛋白C和蛋白S水平通常低于5U/dL。鉴别诊断包括华法林导致的皮肤坏死、冷球蛋白血症血管炎、抗磷脂抗体综合征、肝素诱导的血小板减少、过敏性紫癜。
▼病情凶险，急诊替代治疗先行
暴发性紫癜进展迅速、病死率高，需要快速识别临床表现，立即开始对因治疗，同时处理凝血异常，预防永久性残疾或死亡。新生儿和儿童暴发性紫癜多为脓*症导致的，因此立即开始支持治疗、广谱抗生素等治疗。血小板低于50*/L时输注浓缩血小板（10-15ml/kg），低纤维蛋白原血症（1g/dl）时输注血浆冷沉淀（5ml/kg）。
脓*症导致的暴发性紫癜需要输注新鲜冰冻血浆（10-20ml/kg每8-12小时）补充DIC中消耗的血浆蛋白，主要是蛋白C和蛋白S。亚甲蓝处理的新鲜冰冻血浆中蛋白C和蛋白S浓度为95U/dl，15ml/kg的治疗剂量可以使患者血浆蛋白C和蛋白S水平升高30U/dl。有小规模随机对照研究支持血浆置换结合新鲜冰冻血浆治疗暴发性紫癜。目前尚无证据证明单纯使用血浆置换治疗是否有效。
先天性蛋白C和蛋白S缺陷导致的新生儿暴发性紫癜也可使用新鲜冰冻血浆经验性替代治疗。感染后暴发性紫癜因为有蛋白S自身抗体存在，仅输注新鲜冰冻血浆很难达到目标水平，可以考虑结合血浆置换和免疫抑制治疗。
▼大量输血浆问题多，有什么替代方法？
大量使用新鲜冰冻血浆存在很多潜在问题，包括液体负荷增加、过敏、输血相关肺损伤等。考虑到脓*症导致的暴发性紫癜以消耗蛋白C为主，那么补充浓缩蛋白C会不会有效呢？浓缩蛋白C可以用于严重先天性蛋白C缺陷患者预防暴发性紫癜，一旦诊断明确可用于替代冰冻血浆治疗。
有随机对照研究证实，儿童脓*症导致的暴发性紫癜使用重组浓缩活化蛋白C不会改善器官衰竭或28天死亡率，而且增加颅内出血风险，因此不建议使用。浓缩蛋白C可以部分改善临床预后，对实验室凝血指标作用不显著，不增加异常出血，但是目前尚不能将其用于脓*症导致的暴发性紫癜。
暴发性紫癜需要谨慎使用抗凝治疗，因为会增加出血风险。肝素对暴发性紫癜预后作用不明确，但是DIC治疗指南中建议对于血栓形成为主的DIC使用治疗剂量肝素。当暴发性紫癜合并大血管静脉血栓或中心静脉导管血栓时，需要在输注新鲜冰冻血浆的同时根据体重使用肝素，同时密切检测APTT、抗Xa指标。
资料来源
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