每周一题71中年男性,头痛恶心三 [复制链接]

欢迎来到每周一题第71期

中年男性，头痛恶心三天，意识模糊

患者男性，57岁，因头痛及恶心呕吐3天，意识模糊2小时入院，既往有HIV感染病史，未规律服用药物。查体：患者意识模糊，痛苦病容，体温38.1°C，脉搏次/min，呼吸24次/min，血压/86mmHg。腰椎穿刺提示患者脑脊液压力升高，脑脊液涂片墨汁负染色后如图1所示。经诊断后，对患者静脉输注某种药物，开始1小时后，患者出现寒战高热。实验室检查如下：

图1脑脊液涂片墨汁负染色（来源于参考文献[2]）

问题来啦

想知道正确答案吗？

A.两性霉素B

答案解析

患者出现发热、头痛、恶心呕吐，精神状态改变，辅助检查脑脊液压力升高，且既往有HIV感染病史，考虑诊断为脑膜炎。结合脑脊液涂片，确认为新型隐球菌感染。

新型隐球菌（Cryptococcusneoformans）属于隐球菌属（Cryptococcus）。菌体为圆形的酵母样细胞，直径为4~12um。菌体外周有一层肥厚的胶质样荚膜，比菌体可大1-3倍。因荚膜不易被墨汁染色，故用墨汁负染色后镜检，可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形的透亮菌体，出芽或不出芽（图1）。

图1脑脊液涂片墨汁负染色（来源于参考文献[2]）

新型隐球菌对于人体来说是机会致病菌，当宿主的免疫力低下时致病，如艾滋病患者。新型隐球菌性脑膜炎的临床症状通常在1-2周期间缓慢出现。临床主要表现包括发热（低热和中等度发热）、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）。颅内压增高往往比较明显，头痛、恶心呕吐较剧烈；病情进展可能累及脑神经（动眼神经、外展神经、视神经等），出现脑神经麻痹（表现为听觉异常或失聪、复试或视力模糊、眼球外展受限等）和视乳头水肿，脑实质受累可出现运动、感觉障碍，脑功能障碍，癫痫发作和痴呆等临床表现。查体可有脑膜刺激征。CNS感染可同时伴发肺部或其他部位播散性感染，但大多数不伴有其他感染的临床表现。

其治疗主要分三个方面：

●抗真菌治疗。

●控制颅内压。如果不治疗，颅内压增高可导致失明、脑疝、持续头痛和/或神经病变

●使用强效抗逆转录病*药物进行免疫恢复。

其中抗真菌治疗的主要抗真菌药物包括：静脉用两性霉素B、氟胞嘧啶口服制剂，以及氟康唑口服制剂。静脉输注某种药物1小时后，患者出现了寒战高热，并且血钾降低，很可能是由于静脉注射两性霉素B引起的输注反应。两性霉素B的输液相关反应，通常发生在输注过程中(开始后15分钟至3小时内)或给药后立即发生，主要症状有寒战高热、恶心、呕吐和强直，同时两性霉素B会提高远端肾小管膜通透性，导致低血钾症。故此题选A。

知识点补充

两性霉素B属于多烯类抗生素，其抗菌活性强，是唯一可用于治疗深部和皮下真菌感染的多烯类药物。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，为广谱抗真菌药。对新型隐球菌、白念珠菌、芽生菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等有较强的抑菌作用，高浓度时有杀菌作用。

两性霉素B可选择性地与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，从而改变膜通透性，引起真菌细胞内小分子物质（如氨基酸、甘氨酸等）和电解质（特别是钾离子）外渗，导致真菌生长停止或死亡。由于细菌细胞膜不含固醇，故无抗细菌作用。真菌很少对本品产生耐药性。其耐药机制可能与真菌细胞膜中麦角固醇含量减少有关。

其静脉滴注用于治疗深部真菌感染。真菌性脑膜炎时，除静脉滴注外，还需鞘内注射。口服仅用于肠道真菌感染。局部应用治疗皮肤、指甲及黏膜等表浅部真菌感染。

哺乳动物的红细胞、肾小管上皮细胞的胞浆膜含有固醇，故可致溶血、肾损害等*性反应。但由于本品与真菌细胞膜上麦角固醇的亲和力大于对哺乳动物细胞膜固醇的亲和力，故对哺乳动物细胞的*性相对较低。其常见的不良反应有寒战、发热、头痛、呕吐、厌食、贫血、低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、肝功能损害、肾功能损害等。如事先给予解热镇痛抗炎药、抗组胺药及糖皮质激素，可减少治疗初期寒战、发热反应的发生。应定期进行血、尿常规，肝、肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量。

错误选项分析

B.卡泊芬净卡泊芬净是一种用于治疗曲霉病感染的抗真菌药物，可抑制真菌细胞壁中β（1,3）-D-葡聚糖成分的合成。它不用于治疗新型隐球菌感染，并且与输液相关的寒战和发烧无关。常见的不良反应包括潮红和胃肠道不适。

C.氟康唑氟康唑是一种抑制麦角固醇合成的抗真菌药。它主要用于治疗全身性霉菌病不良反应包括恶心，呕吐，头痛，发烧和肝*性。不会引起与输液有关的发冷和发烧。

D.氟胞嘧啶氟胞嘧啶通过胞嘧啶脱氨酶转化为5-氟尿嘧啶来抑制DNA和RNA的生物合成。它与两性霉素B一起用于全身性真菌感染，特别是由隐球菌引起的脑膜炎。氟胞嘧啶的不良反应是骨髓抑制。

E.齐多夫定齐多夫定是一种抗逆转录病*药物，用于预防和治疗HIV/AID。它是核苷类似物逆转录酶抑制剂，通常与至少两种其他抗逆转录病*药物联合使用。尽管该患者最有可能开始接受适当的抗逆转录病*疗法，但他的发烧，发冷和电解质紊乱（特别是低血钾和低镁血症）的急性发作症状不太可能由抗逆转录病*疗法引起。齐多夫定的不良反应包括全血细胞减少症，乳酸性酸中*和严重的肝*性。

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新型隐球菌性脑膜炎常见于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，其最常见的症状为发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等），同时可能伴有颅内压升高、脑神经麻痹、脑实质受累等症状。体格检查常发现嗜睡或意识模糊，颅神经受累，脑膜刺激征阳性。

新型隐球菌性脑膜炎的常用辅助检查为脑脊液墨汁染色涂片，可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形具有荚膜的透亮菌体，出芽或不出芽。

新型隐球菌性脑膜炎的治疗主要为抗真菌治疗，包括两性霉素B、氟胞嘧啶，以及氟康唑等。其中两性霉素B抗菌活性强，但不良反应相对较多，应定期进行血、尿常规，肝、肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量；脂质体两性霉素B(3-6mg/kg/d)因其相似的抗菌作用和较小的不良反应已成为一种较好的选择。

参考文献

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作者介绍

张泽

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本