摘要（字）：患者女，19岁，行为异常4天、抽搐2小时。自身免疫性脑炎抗体检测为抗NMDA抗体阳性。根据患者临床表现及辅助检查，应做何诊断？下一步该如何治疗？医院神经内科吴鹏程医生和赖朝辉教授带来该病例的经验分享。患者女，19岁，行为异常4天、抽搐2小时。家属代诉：患者于4天前无明显诱因出现失眠，话少，认人不清，别人问话不理睬，不吃饭，无目的翻找收拾东西，有时说胡话，伴阵发性口周咀嚼样动作，傻笑。年2月27日家属将医院，口服利培酮，效果不佳。3月1日20点左右患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、眼球上翻、面色发青，持续数分钟不缓解，医院就诊给予地西泮肌注后抽搐停止，建议转诊进一步诊治，急诊以“意识障碍查因”收入院。患者自病以来，神志模糊，精神差，进食一般。体格检查：体温36.8℃，血压/96mmHg；神志模糊，言语流利，查体欠合作，情绪低落，表情淡漠，理解力、定向力、记忆力检查不配合；阵发性口周咀嚼，微笑样动作。辅助检查：?脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测：抗NMDA抗体阳性，滴度1：32；根据患者临床表现及辅助检查，应做何诊断？下一步该如何治疗？医院神经内科吴鹏程医生和赖朝辉教授带来该病例的经验分享。自身免疫性脑炎相关癫痫的治疗患者女，19岁，行为异常4天、抽搐2小时。家属代诉：患者于4天前无明显诱因出现失眠，话少，认人不清，别人问话不理睬，不吃饭，无目的翻找收拾东西，有时说胡话，伴阵发性口周咀嚼样动作，傻笑。年2月27日家属将医院，口服利培酮，效果不佳。3月1日20点左右患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、眼球上翻、面色发青，持续数分钟不缓解，医院就诊给予地西泮肌注后抽搐停止，建议转诊进一步诊治，急诊以“意识障碍待查”收入院。患者自病以来，神志模糊，精神差，进食一般。体格检查：体温36.8℃，血压/96mmHg；神志模糊，言语流利，查体欠合作，情绪低落，表情淡漠，理解力、定向力、记忆力检查不配合；阵发性口周咀嚼，微笑样动作。辅助检查：?血常规：白细胞12.21×/L、中性粒细胞百分比89.20%、淋巴细胞百分比5.40%；?肝功能+电解质+心肌酶谱：谷草转氨酶39.00U/L、尿酸.00umol/L、钾3.26mmol/L、钠.00mmol/L、乳酸脱氢酶.00U/L、肌酸肌酶.00U/L、CK同工酶44.27U/L、肌红蛋白.3ng/mL、肌钙蛋白0.09ng/mL；?腰椎穿刺压力70mmH2O；脑脊液常规：无色、清亮、无凝块，潘氏试验++，白细胞5×/L；脑脊液生化：葡萄糖5.12mmol/L；?脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测：抗NMDA抗体阳性，滴度1：32；?尿液检测：隐血2+；红细胞.90/ul；?肾功能、凝血四项、输血前三项、乙肝六项、风湿三项未见异常。?颅脑核磁共振成像+磁共振血管造影未见异常，磁共振增强及波谱未配合。?超声检查：2肝左外叶稍高回声结节，考虑肝血管瘤；2胆、胰、脾、双肾、子宫、双附件区，未见明显异常；2门静脉内径正常，向肝血流速度正常；2双输尿管不扩张。?胸部电子计算机断层扫描(ComputedTomography,CT)：考虑双肺下叶感染。?心脏彩超：心动过速，左室收缩功能正常。?脑电图（3月7日）：2小时视频脑电图未见异常。诊断：1.抗NMDA抗体脑炎2.症状性癫痫诊疗经过：该患者抗NMDA抗体阳性，明确诊断为抗NMDA抗体脑炎。其癫痫起病年龄19岁，有前期精神行为异常症状，癫痫发作前无明显诱因；发作形式为部分发作继发全面性强直-阵挛发作。?入院后予阿昔洛韦抗病*，地塞米松10mgqd静滴减轻炎症反应，氯硝西泮2mg，tid镇静抗癫痫，奥氮平抗精神障碍，醒脑补液；?3月6日，自身免疫性脑炎抗体结果显示抗NMDA抗体阳性，给予甲强龙1g并5日递减静脉冲击治疗，丙种球蛋白20gqd，5日冲击；?3月1日-3月9日患者无发作，3月10日出现全面性强直-阵挛发作次，静推咪达唑仑缓解；?3月11日-13日给予左乙拉西坦针剂mg+生理盐水ml，15min静脉滴注，bid癫痫无发作；?3月14日序贯为左乙拉西坦片剂mgbid；3月17日出现癫痫发作1次，左乙拉西坦加量至mgbid，之后无发作。3月18日，丙球第1轮冲击治疗后1周，无明显改善。与家属商量后暂拒二线治疗免疫抑制剂，再冲击第2轮丙球；4月1日，患者能简单遵嘱，精神障碍部分缓解，偶有自言自语；目前用药方案：左乙拉西坦片mgbid，氯硝西泮片2mgqn，癫痫无发作。赖朝辉教授点评：
对于该患者的癫痫治疗，需要选择既不影响患者意识、呼吸（中枢性低通气），又不影响观察患者临床症状且不加重症状的抗癫痫药物。目前，国内现有抗癫痫药物针剂包括丙戊酸钠针剂和左乙拉西坦针剂，考虑患者为育龄期女性，为避免丙戊酸钠对患者产生远期影响，给予左乙拉西坦针剂并逐渐序贯为口服片剂。
随着自身免疫性脑炎抗体检测技术的发展，越来越多的自身免疫性脑炎被发现，并且多数合并癫痫发作，左乙拉西坦是较好的药物选择。
自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。其中，抗NMDAR脑炎最常见。抗NMDAR脑炎的实验室检查?脑脊液：2压力正常或者升高：白细胞轻度升高或者正常，细胞学多呈淋巴细胞性炎症；2蛋白轻度升高，OB阳性，抗NMDAR抗体阳性。?影像学：2MRI可无明显异常；仅散在皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号；边缘系统病灶，可超出边界；中枢神经系统炎性脱髓鞘病表现，大脑白质或者脑干受累。2PET可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。?脑电图：2弥漫或多灶慢波，偶尔可见癫痫波。较特异性的异常δ刷，多见于重症患者。?肿瘤学检查：2卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见，在重症患者中比例较高。2卵巢超声和盆腔CT有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。2男性患者合并肿瘤者罕见。确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件1.下列6项主要症状中的1项或者多项：①精神行为异常或者认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。2.抗NMDAR抗体阳性。3.合理地排除其他病因。自身免疫性癫痫广义：自身免疫所致中枢神经系统炎症所致的癫痫；常用狭义：在发病机制上全部或主要有针对神经元包膜、突触或者胞质成分的抗原抗体反应所致的癫痫，又称神经元抗体特异性自身免疫性癫痫；自身免疫性癫痫的特点发作形式多样多变；研究显示：单纯部分性发作、复杂部分性发作较多，超过一半可继发全面性发作；在病程发展过程中发作形式可不断变化；超过67%的经过多种抗癫痫药物治疗效果不佳，联合免疫治疗后效果显著；需要怀疑自身免疫性癫痫发作频繁，每日发作数次至数十次；每次发作持续时间短暂，多为数秒，很少超过30秒；继发全面性强直-阵挛发作，常常出现在睡眠中；发作期脑电图起源不一致，表现为多灶性；抗癫痫治疗效果差，联合免疫治疗后可获得很好的效果。自身免疫性脑炎的治疗自身免疫性脑炎的治疗包括：免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗，合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。（1）免疫治疗：①一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆交换。②二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。③长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。（2）肿瘤的治疗：抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后4年内每6~12个月进行一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。（3）癫痫症状的控制：自身免疫性脑炎相关癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；二线药物包括静脉用丙戊酸钠；三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态。恢复期自身免疫性脑炎患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。需要注意的情况包括：奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症；抗LGl1抗体相关脑炎患者的特异性不良反应发生率较高，如果使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物，需要特别注意不良反应。（4）精神症状的控制可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。
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